医保管理制度

1. 医保管理制度

一、医疗保险卡的名称和样式本市城镇职工基本医疗保险凭证的名称为《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称"医疗保险卡"）。医疗保险卡正面印有"社会保障卡（医疗保险专用）"字样；背面为打印的姓名、身份证号码和卡号、磁条及空白条。空白条供持卡人填写本人地址或电话。二、医疗保险卡的制作医疗保险卡的基卡由市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）统一制作，并由市医保中心或市医保中心委托区县医疗保险事务中心（以下简称区县事务中心）制成印有姓名、身份证号码、医疗保险卡卡号及写入磁条信息的成品卡。三、医疗保险卡的发放区县事务中心可通过职工所在的用人单位（包括托管单位）向职工发放医疗保险卡，职工按《办理医疗保险手续告知单》注明的时间领取医疗保险卡。无托管单位的，区县事务中心可直接发给职工。新参保的在职职工，在开始缴纳医疗保险费的次月，领取医疗保险卡。过渡期内新增退休人员在办理退休手续的次月上旬，领取医疗保险卡，领取医疗保险卡的时间在《办理医疗保险手续告知单》注明。区县事务中心在发放医疗保险卡时应当核验，并办理签发手续。经核验有差错的暂缓发卡，并及时与市医保中心核校。四、医疗保险卡的换发职工医疗保险卡损坏时，可凭本人身份证及损坏的医疗保险卡，到邻近的区县事务中心办理更换手续。办理手续时，职工应填写《补办、更换申请单》（附件一）。区县事务中心审核后应及时制卡，并发放新的医疗保险卡。损坏的医疗保险卡由区县事务中心负责收回并销毁。五、医疗保险卡的报失职工遗失医疗保险卡时，可凭本人身份证及时到邻近的区县事务中心办理书面报失手续。报失时，职工应填写《报失、撤销单》（附件二）。职工也可以向市医保中心进行电话报失。电话报失时，职工必须同时提供姓名、身份证号码及医疗保险卡卡号。市医保中心和区县事务中心接受书面报失或市医保中心接受电话报失后的1小时内停止该卡结算。职工应在办理电话报失后的48小时内到邻近的区县事务中心办理书面报失手续。已办理书面报失或电话报失的职工，报失后又找回医疗保险卡的，应当凭本人身份证到邻近的区县事务中心办理撤销报失手续。办理时，职工应填写《报失、撤销单》。区县事务中心受理撤销报失后，应即时将撤销报失信息告知市医保中心，市医保中心在1小时内恢复该卡的结算。市医保中心或区县事务中心在受理报失医疗保险卡并停止该卡结算前，由于使用该卡结算医疗费用所造成的经济损失，全部由个人承担。六、医疗保险卡的补发区县事务中心在受理补办医疗保险卡申请时，可按规定收取补卡费，同时发给《补办、更换通知单》，区县事务中心在受理补卡之日起的第7个工作日后，职工可领取新卡。如职工中途找回医疗保险卡并办理撤销报失手续的，职工可选择使用新卡或旧卡，但已支付的补卡费不再退回。七、医疗保险卡的使用职工在本市医疗保险定点医院门诊急诊、住院（包括急诊观察室留院观察）、门诊大病、家庭病床医疗时，以及在定点零售药店配药、按规定购药和到区县医疗保险办公室零星报销医疗费时，必须出示医疗保险卡。定点医院、定点药店和区县医疗保险办公室应当核验职工医疗保险卡。发现伪造、冒用医疗保险卡的，应当予以扣留，并及时告知市医保中心。八、其他本规定自2001年1月1日起实施。

2. 医保管理制度

法律分析：医保管理工作制度：1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院。分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

3. 医保管理制度

法律分析：1.医药机构应认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，做好挂号、收费工作。
2.医疗保险的待遇不能重复享受
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》 第十七条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。
参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

4. 怎样对医保进行管理制度

社会医疗保险卡，简称医疗保险卡或医保卡，是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。医保卡由当地指定代理银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后，地方医疗保险事业部门在月底将个人帐户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。医保卡的管理制度：一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
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5. 如何完善医疗保险制度

一，紧紧抓住统筹推进城乡社会保障制度改革的重点任务。改革完善企业和机关事业单位社会保险制度，在推进事业单位分类改革的基础上，同步推进机关事业单位社会保险制度改革，实现企业与机关事业单位各项社会保险制度的有效衔接，实现新老制度的合理衔接和平稳过渡；整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度，将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险整合为城乡居民基本养老保险制度，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民在基本养老保险和基本医疗保险制度上的平等和管理资源上的共享；逐步做实养老保险个人账户，更好地体现我国养老保险社会统筹和部分积累相结合的制度要求；实现基础养老金全国统筹，更好地发挥社会统筹的调节作用，更好地保障退休人员和老年居民的基本生活；建立兼顾各类人员的社会保障待遇确定机制和正常调整机制，合理确定社会保障待遇水平，实现社会保障待遇的正常调整，处理好各类人员的社会保障待遇关系，使保障水平持续、有序、合理地提高；完善社会救助体系，健全社会福利制度，支持发展慈善事业，更好地保障低收入者和特殊困难人员的基本生活；建立市场配置和政府保障相结合的住房制度，加强保障性住房建设和管理，满足困难家庭基本需求。二，健全社会保障经办管理体制和服务体系是更好地适应社会保障事业发展、更好地服务参保人员和保障对象的迫切要求。根据统筹城乡社会保障制度改革进展情况和统筹层次的逐步提高，要及时调整和理顺社会保障行政管理体制，健全社会保障经办管理体制，着力整合社会保障管理资源，加强基层社会保障服务平台建设，切实提高管理服务效率。同时，要更好地满足广大保障对象的服务需求，建立更加便民快捷的社会保障服务体系，加强社会保障规范化、信息化、专业化建设。要加快建立标准统一、全国联网的社会保险管理信息系统，全面推行社会保障卡。三，扩大社会保障基金筹资渠道，建立社会保险基金投资运营制度，确保基金安全和保值增值。为有效应对我国人口老龄化问题，实现社会保障基金的长期平衡，必须抓住经济平稳较快发展的有利时机，扩大和开辟新的社会保障资金筹集渠道，建立社会保障战略储备基金，进一步充实已经建立的全国社会保障基金。社会保险基金关系参保人员的切身利益，是参保人员的养命钱和保命钱，既要确保各项待遇当期支付和基金安全，切实加强基金监管，又要加快建立社会保险基金投资运营制度，积极稳妥推进基金投资运营，适当拓宽基本养老保险基金投资渠道和运营方式，努力实现保值增值。
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6. 医疗保障政策对应的内部管理制度

法律分析：医保管理工作制度
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

7. 医保管理制度及管理规定

部分相关规定如下：一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为:实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄_作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，急性病-般不超过3日量，- -般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医团全屏」条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则-街白费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记求参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

8. 医保管理制度及管理规定

医保管理工作制度：1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院。分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。