珠海市社会保险反欺诈办法(2015修订)

1. 珠海市社会保险反欺诈办法(2015修订)

第一章　总  则第一条　为规范社会保险反欺诈工作，纠正和查处社会保险欺诈行为，保障社会保险基金安全，维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。第二条　本办法适用于本市行政区域内社会保险反欺诈工作。第三条　本办法所称社会保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇或者社会保险管理服务过程中，虚构事实、隐瞒真相的行为。

　　本办法所称社会保险反欺诈，是指社会保险行政主管部门和有关行政管理部门依法对社会保险欺诈行为进行防范和查处。

　　本办法所称社会保险反欺诈工作部门，是指社会保险行政主管部门和有关行政管理部门。

　　本办法所称社会保险反欺诈工作人员，是指社会保险反欺诈工作部门具备行政执法资格的工作人员。第四条　市社会保险行政主管部门是全市社会保险反欺诈工作的主管部门。

　　公安、民政、工商、税务、卫生、财政、食药监、银监、保监、物价等主管部门在各自职责范围内，协助做好社会保险反欺诈工作。第五条　社会保险反欺诈工作坚持预防与查处相结合，遵循客观、公正、合法、诚信、高效的原则。第六条　市社会保险行政主管部门应当建立健全社会保险信用记录制度，将社会保险反欺诈工作中产生的信息及时纳入信用信息共享平台。第七条　社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。第八条　任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规和规章的行为进行监督举报。对举报属实，为查处重大违反社会保险法律、法规或者规章的行为提供主要线索和证据的举报人，给予奖励。

　　奖励的具体标准由市社会保险行政主管部门会同市财政部门根据本市经济社会发展情况另行制定。第二章　欺诈行为第九条　社会保险费征缴环节过程中有下列行为之一的，属于欺诈：

　　（一）伪造或者变造社会保险登记材料的。

　　（二）谎报或者瞒报用工情况、缴费工资或者其他资料的。

　　（三）伪造、变造或者故意毁灭与社会保险有关的账册、材料的。

　　（四）以伪造、变造工资报表等证明材料的方式虚构劳动关系，提供虚假证明材料、鉴定意见或者其他虚构社会保险参保条件，参加社会保险或者享受社会保险待遇的。第十条　养老保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

　　（一）伪造或者变造年龄、工龄、特殊工种资料、就医资料等，提前领取养老保险待遇或者增加视同缴费年限的。

　　（二）伪造、变造档案，出具虚假材料，谎报、隐瞒个人及单位信息或者冒用他人身份等，领取养老保险待遇或者导致基金支出的。

　　（三）隐瞒死亡或者服刑等丧失待遇资格，并领取养老保险待遇的。第十一条　医疗、生育保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

　　（一）将身份证明、社会保障卡转借他人就医，使用统筹基金结算的。

　　（二）伪造、冒用他人身份证明或者社会保障卡就医，使用统筹基金结算的。

　　（三）隐瞒、编造病史，伪造、变造就医资料、票据，或者使用虚假就医资料、票据等，享受医疗、生育保险待遇或者导致基金支出的。第十二条　工伤保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

　　（一）谎报工伤事故发生人员、时间、地点、经过、原因，伪造或者变造证明材料，影响工伤认定或者劳动能力鉴定的。

　　（二）隐瞒、编造病史或者伪造、变造就医资料、票据等，虚构工伤保险待遇和费用支出条件，享受工伤保险待遇或者导致基金支出的。

　　（三）隐瞒丧失享受工伤保险待遇条件，享受工伤保险待遇或者导致基金支出的。

　　（四）冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具的。第十三条　失业保险支付环节有下列行为之一的，属于欺诈：

　　（一）伪造或者变造相关证明材料，享受失业保险待遇或者导致基金支出的。

　　（二）隐瞒丧失享受失业保险待遇条件，享受失业保险待遇或者导致基金支出的。第十四条　医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构及其工作人员有下列行为之一的，属于欺诈：

　　（一）提供虚假疾病诊断证明、病历、报告、处方或者医疗费票据等资料凭证的。

　　（二）转借或者借用医疗保险服务终端进行医疗保险基金结算的。

　　（三）代社会保险服务机构进行医疗、工伤或者生育保险基金结算的。

　　（四）明知或者诱导非参保人冒名就医、配置辅助器具等，并以参保人名义结算的。

　　（五）向参保人提供不必要、不合理的医疗服务的。

　　（六）协助参保人或者收集参保人社会保险信息虚构就医资料、票据等，骗取医疗、工伤或者生育保险基金的。

　　（七）将应当由参保人自费的项目串换成由统筹基金支付的。

　　（八）不执行卫生、药品、物价等相关法律法规的规定，造成医疗、工伤或者生育保险基金损失的。